 |
Rano otkrivanje
poremećaja u radu štitne žlijezde je korak do psihofizičkog blagostanja
PREGLED POGLAVLJA:
KONTAKT:
info@stitnjaca.com
Anatomija i fiziologija štitne žlijezde Štitna žlijezda, štitnjača (lat. thyroidea) je endokrini (hormonalni)
organ i ubraja se u skupinu najprokrvljenijih organa ljudskog
tijela.
Smještena je u prednjoj donjoj trećini vrata te poput
potkove obuhvaća dišnu cijev (dušnik).
Štitnjača ima oblik leptira
koju čine desni i lijevi režanj, a povezani su istmusom (tkivnom
premosnicom) koji prolazi ispred dušnika i ispod grkljana. Svaki
režanj širok je 20-25 mm i dugačak 40 mm. Volumen štitnjače je
od 15 do 30 cm3, a masa normalne štitnjače iznosi od 16 do 25g
što ovisi o njezinom funkcionalnom stanju, spolu osobe (žene
- 14,5g / muškarci - 18g), hormonskom statusu (za vrijeme menstruacije
povećanje obujma i mase za 50%), te veličine osobe.
Štitnoj žlijezdi
dotječe krv dvjema tiroidnim arterijama (gornje i donje) a otječe
dvama venskim sustavima. Cijela žlijezda isprepletena je limfnim
putovima i brojnim živčanim vlaknima (izravan živčani utjecaj
na hormonsku sekreciju žlijezde). Mikroskopski štitna žlijezda
građena je od manjih podjedinica zvanih folikuli koji su poput
mjehurića. Folikule grade žljezdane epitelne stanice zvane tireociti
koji proizvode hormone i koloid (gusta tekućina u kojoj je
koncentriran tireoglobulin-bjelančevina na koju su vezani hormoni
štitnjače).
Uz štitnu žlijezdu smještena su mala ovalna tjelešca koja se
zovu doštitne ili paratireoidne žlijezde. Uz svaki režanj štitnjače
nalazimo po dvije doštitne žlijezde (gornja i donja), sveukupno
četiri. Veličina žlijezde je oko 4x3x2 mm, a težina od 30 do
80 mg.
Žlijezde su građene od glavnih stanica koje sadržavaju
sekretorna zrnca doštitnog hormona (PTH- paratireoidni hormon).
Te žlijezde luče parathormon (PTH) koji regulira normalnu koncetraciju
kalcija u krvi. Za izvođenje kirurškog zahvata bitan je njihov
položaj i razlikovanje od limfnog čvora, masnog tkiva ili tkiva
štitnjače.
Štitnjača luči dva hormona: tiroksin (T4) i trijodtironin (T3)
koji su građeni od kemijskog elementa joda (I). Hormoni štitnjače
u organizmu održavaju bazalni (osnovni) metabolizam stanica,
i to tako da manjak hormona usporava bazalni metabolizam za oko
40%, odnosno višak hormona ubrzava bazalni metabolizam za 60%
do 100 % iznad normalnih vrijednosti. Pod utjecajem hormona štitnjače
dolazi do povećane sinteze i razgradnje bjelančevina, pospješuje
se metabolizam masti i ugljikohidrata, potiče rast mladih ljudi
te se pojačavaju mentalni procesi. Dakle, hormoni (T3 i T4) utječu
na rast i razvoj organizma, kretanje, spavanje, dišni i srčanožilni
sustav, mozak, probavu te rad ostalih žlijezda (npr. spolnih
žlijezda).
Samo lučenje hormona štitnjače (T3 i T4) regulira hipofiza (žlijezda
u mozgu) sa svojim tiroid stimulirajućim hormonom (TSH -
thyroid stimulating hormone) koji je pod nadzorom mozga, točnije hipotalamusa
putem hormona koji oslobađa tireotropin (TRH - thyrotropin releasing
hormone). Regulacija i nadzor lučenja hormona štitnjače bitni
su za održavanje stalne koncentracije tih hormona u krvi. Regulacija
se odvija ovim mehanizmom, tako da manju količinu T3 i T4 hormona
u krvi registrira hipofiza koja proizvede i izluči u krvotok
više TSH-a koji će pojačano stimulirati štitnjaču na lučenje
T3 i T4 hormona, i obrnuto, kod veće količine T3 i T4 hormona
hipofiza proizvede i izluči manje TSH-a.
Od oslobođenih hormona
u krvotoku je oko 90% tiroksina (T4) i nešto manje od 10% trijodtironina
(T3). Kasnije se u krvotoku dio T4 hormona pretvori u T3. U
stanicama tkiva hormon T3 oko četiri puta snažnije djeluje, a
hormon T4
četiri puta dulje.
NA VRH
Funkcionalne bolesti štitne žlijezde Hipertireoza (lat. hyperthyreosis),
tireotoksikoza je stanje u kojem prevladava prekomjerno stvaranje
i izlučivanje hormona
iz štitnjače. Glavni pokazatelj ovog stanja je povišena koncetracija
hormona štitnjače T3 (>2,33 nmol/L) i T4 (>154 nmol/L)
te snižena koncetracija TSH-a (< 0,35 mJ/L). Najčešći uzrok
u 70-80% slučajeva je Basedow-Gravesova bolest (difuzna toksična
guša).
Radi se o autoimunoj bolesti koja se javlja u mlađih žena
i bolest je obilježena difuzno povećanom štitnjačom, egzoftalmusom
(buljavim očima) i simptomima hipertireoze. Obilježje je te bolesti
prisutnost protutijela (anti-TPO, anti-Tg) koja djeluju na vlastite
stanice štitnjače, tako da slično djelovanju TSH-a stimuliraju
štitnjaču na pojačano stvaranje i lučenje hormona štitnjače (T3
i T4).
Drugi česti uzroci hipertireoze su: multinodozna toksična
struma, toksični adenom i tireoiditisi. Glavna karakteristika
multinodozne toksične strume (lat. struma multinodosa toxica
glandullae thyreoideae) su brojni čvorovi u štitnoj žlijezdi
koji autonomno, bez kontrole TSH-a (hipofize), pojačano luče
hormone štitnjače.
Toksični adenom (lat. adenoma toxicum
gl.thy.)
je dobroćudni tumor (na scintigrafiji vrući čvor) koji na isti
način autonomno, bez kontrole TSH-a pojačano luči hormone štitnjače.
Kod tireoiditisa kao što su subakutna upala štitnjače (lat. thyreoiditis
subacuta de Quervain) i kronični limfocitni tireoiditis (lat.
thyreoiditis chronica Hashimoto) u početku bolesti može se javiti
prolazna hipertireoza zbog oslobađanja hormona štitnjače iz tkiva
oštećenoga upalom.
Simptomi hipertireoze su: nervoza, nemir, razdražljivost, umor,
malaksalost, nesanica, tremor, pojačano znojenje, opadanje kose,
lupanje srca (tahikardija), povišen arterijski tlak, mršavljenje,
učestale stolice, poremećaj menstrualnog ciklusa, povećana štitna
žlijezda (guša) i pritisak u vratu, egzoftalmus (buljave oči,
dvoslike, smetnje vida).
Liječenje hipertireoze se provodi na tri načina: medikamentno
(lijekovima), radioaktivnim jodom (I-131) i operacijom. Medikametno
liječenje se zasniva na uporabi lijekova koji sprečavaju proces
proizvodnje hormona štitnjače tzv. tireostaticima. Od antireoidnih
lijekova u uporabi su propiltiouracil i derivati tiomidazola
(Thiamazol, Methamizol, Carbimazol). Dugotrajno liječenje antireoidnim
lijekovima može štetno djelovati na koštanu srž (poremećaj stvaranja
krvnih stanica). Često je zbog srčanih smetnji (ubrzanog rada
srca) potrebno uključiti i tzv. beta adrenergične blokatore (Propanolol,
Atenolol i sl.).
Slučajevi kod kojih dugotrajno liječenje antireoidnim
lijekovima nije dovelo do normalizacije hormona zahtijevaju nastavak
liječenja radioaktivnim jodom ili operacijom.
Hipotireoza (lat. hypothyreosis)
je stanje smanjene funkcije štitne žlijezde. Glavni pokazatelj
ovog stanja je snižena koncentracija
hormona štitnjače, T3 (<0,75 nmol/L) i T4 (<58 nmol/L)
te povišena koncentracija TSH-a (>5,00 mJ/L). Smanjena funkcija
štitnjače uzrokuje nedostatak hormona koji dovodi do usporavanja
metabolizma u stanicama, tkivima i cijelom organizmu. Najčešći
uzrok hipotireoze je Hashimotov tireoiditis (kronični limfocitni
tireoiditis ili limfomatozna struma).
To je autoimuna ili autodestruktivna
bolest kod koje zbog poremećenog imunološkog sustava dolazi do
kronične (dugotrajne) destrukcije tkiva štitnjače uz posljedično
popunjavanje defekta fibroznim (ožiljnim) tkivom i limfocitima.
Za bolest su karakteristična pozitivna protutijela na tireoglobulin,
anti-Tg (>34 J/ml) i tireoidnu peroksidazu, anti-TPO (>12
J/ml). Češća je kod žena i učestalost raste s dobi. U početku
bolesti može se javiti prolazna hipertireoza zbog naglog oslobađanja
hormona iz oštećenog tkiva. Drugi uzroci hipotireoze su: ostale
autoimune bolesti (reumatoidni arthritis, diabetes mellitus typI,
perniciozna anemia, vitiligo i dr.), ostali tireoiditisi (Riedelova
guša, subakutni tireoiditis), trudnoća, litij (manično-depresivna
bolesti), dob (10% svih žena starijih od 50 g. imaju hipotireozu)
te stanja nakon liječenja radioaktivnim jodom ili operacijom.
Simptomi hipotireoze su: slabost, pospanost, umor, depresija,
pomanjakanje koncetracije, usporen ritam srca (bradikardija),
neuredne i bolne menstruacije, smanjen apetit, debljanje, promuklost,
zatvor, blijeda i suha koža, podbuhlo lice, zadebljan jezik,
natečene ruke i stopala, miksedem (generalizirani otok).
Nedostatak hormona u dječjoj dobi izaziva izrazito usporen mentalni
i psihofizički razvoj (bolest se zove kretenizam).
Liječenje hipotireoze se zasniva na hormonskoj supstitucijskoj
(nadomjesnoj) terapiji levotiroksinom (Euthyrox, Vobenol, Novothyral,
Eltroxin, Thyrex) u dnevnoj dozi od 25 do 250 ug.
NA VRH
Tumori štitne žlijezde FOLIKULARNI ADENOM
Od epitelnih dobroćudnih tumora najčešći je
folikularni adenom. Adenomi se često zamjenjuju s čvorovima
nodozne strume, koji
nisu pravi tumori. Javljaju se u svim dobnim skupinama, češće
u mladih, odraslih osoba i mogu se naći u bilo kojem dijelu
štitnjače. Obično su samostalne kuglaste tvorbe promjera manjeg
od 3 cm.
Mali adenomi ne prave nikakve smetnje zbog čega su često slučajan
nalaz tek na sistematskim pregledima. Veći adenomi se pipaju
kao čvor u prednjoj donjoj trećini vrata i često mogu raditi
smetnje kod gutanja. Adenomi po svojoj građi imaju veliku sličnost
tkivom štitnjače i oštro su ograničeni čahurom od okolnog zdravog
tkiva.
Adenomi mogu biti funkcionalni (toksični adenom), što
znači da nekotrolirano proizvode hormone štitnjače, autonomno
bez kontrole hipofize, TSH-a (scintigrafski se prikazuje kao
vrući čvor). Takvi funkcionalni (toksični) adenomi izazivaju
hipertireozu zbog čega se moraju liječiti: tireostaticima,
operativno ili radioaktivnim jodom. Nefunkcionalni adenomi ne
stvaraju hormone
zbog čega se scintigrafski prikazuju kao hladni čvor.
Citološkom
punkcijom takvog nefunkcionalnog čvora će se dobiti nalaz koji
upućuje na folikularni tumor. Dobroćudne folikularne tumore
(folikularni adenom) možemo razlikovati od zloćudnih (folikularni
karcinom)
samo ako se napravi operativni zahvat (odstranjenje jednog
režnja štitnjače u kojem se nalazi folikularni tumor/lobektomija)
s
detaljnom patohistološkom obradom.
KARCINOMI ŠTITNJAČE
Epitelni zloćudni tumor (rak, karcinom) štitnjače podijeljen
je u dvije skupine: zrele i nezrele karcinome. Zreli karcinomi
histološki se dijele na papilarne i folikularne, a nezreli karcinomi
se dijele na medularne i anaplastične. Rak štitnjače čini 1%
od svih zloćudnih tumora, od 100 000 stanovnika obole 3 do 4.
Od raka štitnjače obolijevaju sve dobne skupine, no najčešći
je u osoba od 30-45 god. života. Rak u žena je 2-3 puta češći
nego u muškaraca. U 20-30 % čvorasto promijenjenih štitnjača
se nađe karcinom. Klinički najčešće se rak manifestira kao tvrdi
čvor, koji može raditi smetnje kod gutanja ili kod uznapredovalog
procesa zbog širenja i oštećenja povratnog živca (koji je bitan
za funkciju glasnica) te može izazvati promuklost ili gušenje.
Bolesnici u pravilu nemaju poremećenu funkciju žlijezde, što
znači da su urednih hormona (eutireoidni). Rak štitnjače je najčešće
uzrokovan djelovanjem više štetnih faktora, kao što su ionizacijsko
zračenje (nuklearne katastrofe-Hiroshima, Nagasaki i Černobilť
papilarni karcinom), gušavost, kronična upala štitnjače i nasljedni
poremećaj funkcije.
Svi zloćudni tumori se kirurški liječe odstranjenjem
štitnjače u cijelosti (totalna tireoidektomija) i eventualnim
čišćenjem limfnih prostora vrata (disekcija vrata) kod pojave
metastaza u limfnim čvorovima vrata.
Kod zrelih karcinoma, nakon
4-5 tjedana primjenom radioaktivnog joda (I-131) vršimo uništavanje
(radioaktivnu ablaciju) ležišta štitnjače.
PAPILARNI KARCINOM
Najčešći karcinom štitnjače je papilarni karcinom (lat. Ca papillare
glandullae thyreoideae) i iznosi 70 % od svih karcinoma štitne
žlijezde. Javlja se u svakoj životnoj dobi, no najčešće se razvija
prije 40 god. i dugo ostaje neprepoznat. Ionizacijsko zračenje
je često uzročni faktor nastanka ovog tipa karcinoma.
Najsporije
raste te ponekad mnogo godina ostaje lokaliziran u žlijezdi.
Papilarni karcinom sliči na tkivo štitnjače od kojega je nastao
zbog čega pripada skupini zrelih karcinoma. Dijagnoza se može
donijeti citološkom punkcijom pod ultrazvučnom kontrolom. Za
njega je karakteristično da se u 30% širi unutar žlijezde, multicentrično
(intraglandularna diseminacija), u 17-50% izvan žlijezde limfnim
putem u okolne limfne čvorove (limfogeno širenje) te rijetko
širenje krvlju u kosti i pluća (hematogeno širenje).
Ima najbolju
prognozu. Liječi se operacijom i radioaktivnim jodom.
FOLIKULARNI KARCINOM
Drugi najčešći karcinom (oko 20%) je folikularni karcinom (lat.
Ca folliculare glandullae thyreoideae) ili rijetko njegov podtip
Hurthle cell karcinom. Kao i papilarni pripada skupini zrelih
karcinoma, jako je sličan normalnom tkivu štitnjače tako da
citološka punkcija ne može dati konačnu dijagnozu. Jedino,
operativni zahvat s detaljnom patohistološkom obradom može
razlikovati folikularni karcinom od folikularnih adenoma.
Javlja
se u srednjoj i visokoj životnoj dobi. Često se javlja u područjima
endemske gušavosti. Folikularni karcinomi najčešće se šire
krvlju u kosti, pluća i jetra (hematogeno širenje 15-25%) te
rjeđe limfom u lokalne limfne čvorove (limfogeno širenje 2-15%).
Ima dobru prognozu, ali nešto lošiju od papilarnog karcinoma.
Liječi se operacijom i radioaktivnim jodom.
MEDULARNI KARCINOM
Medularni karcinom (lat. Ca medullare glandullae thyreoideae)
je rjeđi tip karcinoma štitnjače (4-9%). Razvija se iz parafolikularnih
ili C stanica koje luče kalcitonin (hormon bitan u regulaciji
kalcija) za razliku od zrelih (papilarnog ili folikularnog) karcinoma
koji se razvijaju iz folikularnih stanica (tireocita). Može se
pojaviti u srednjoj do višoj životnoj dobi, češće sporadično
ili rjeđe kao nasljedni, obiteljski poremećaj u sklopu bolesti
multiple endokrine neoplazije IIa i IIb sindroma (feokromocitom
i hiperparatireoidizam). U većine bolesnika se pojavljuje kao
pojedinačni čvor u štitnjači, relativno često se limfom (limfogeno
širenje u 35-70%) šire u lokalne vratne ili udaljene medijastinalne
limfne čvorove, te nešto rjeđe krvlju (hematogeno širenje u 10%)
u pluća, jetra i kosti. Dijagnoza se može donijeti osim citološkim
nalazom i povišenom razinom kalcitonina u krvi. Prognoza je dobra,
posebno u obiteljskom obliku bolesti, ali nešto lošija od zrelih
karcinoma. Pojava metastaza u limfnim čvorovima pogoršava prognozu
bolesti. Stanice medularnog karcinoma ne akumuliraju radioaktivni
jod (I-131) zbog čega se i ne liječe njim. Liječi se operacijom
i vanjskim zračenjem (radioterapija).
ANAPLASTIČNI KARCINOM
Na svu sreću, najrjeđi histološki tip karcinoma štitnjače je
anaplastični karcinom (lat. Ca anaplasticum glandullae thyreoideae)
u svega 2-5 %. Ovaj rak je izrazito zloćudan i agresivan. Spada
u nezrele karcinome jer uopće ne sliči na tkivo od kojega je
nastalo, nije hormonalno aktivan i ne akumulira radioaktivni
jod. Često se razvija u starijih bolesnika s dugogodišnjom strumom
ili iz zrelih karcinoma ako se dugo godina ne liječe.
Za njega
je karakterističan brzi, infiltrativan rast u okolne strukture
vrata (mišići, dišna cijev, grlo i dr.), zbog čega se javlja
promuklost i gušenje (koje se kiruški zbrinjava otvaranjem dišne
cijevi/traheotomijom). Mogu se širiti limfogeno u lokalne limfne
čvorove i hematogeno. Iako dosta lošije prognozesimptomi bolesti
se ublažavaju operacijom, vanjskim zračenjem (radioterapijom)
i kemoterapijom.
NA VRH
Dijagnostika
Za svaki početak dijagnostičke obrade bitna je iscrpna osobna
anamneza o svim smetnjama (simptomi hiper ili hipotireoze, promuklost,
smetnje gutanja, gušenje i dr.) i navikama, o dosadašnjim bolestima
te obiteljskoj anamnezi.
Klinički pregled se započinje inspekcijom
(pogledom se mogu uočiti veći čvorovi na vratu, buljave oči
te asimetričnost jedne strane vrata) nastavlja indirektnom laringoskopijom
(ILS/ otorinolaringolog zagrijanim ogledalcem kroz usta promatra
funkciju, odnosno gibanje glasnica/ jer svaki poremećaj funkcije
glasnica može pobuditi sumnju na tumor štitnjače koji pritišće
povratni živac) i na kraju završava palpacijom, manualnim pretraživanjem
štitnjače (je li štitnjača povećana, čvorasto promijenjena i
kakve je konzistencije) i vrata (jesu li povećani limfni čvorovi
vrata).
LABORATORIJSKI TESTOVI
Laboratorijski testovi koji se koriste u dijagnostici bolesti
štitnjače mogu se podijeliti u dvije glavne skupine testova:
testovi procjene funkcije štitnjače (T4, T3, fT4, fT3, TSH i
TRH test) i testovi za otkrivanje uzroka bolesti (anti-TPO, anti-Tg,
Tg i kalcitonin). Glavnina hormona štitnjače vezana je za proteinske
nosače zbog čega govorimo o ukupnom tiroksinu (T4) i ukupnom
trijodtironinu (T3).
Ponekad, da bi bili precizniji, mjere se
hormoni koji su u slobodnoj formi u krvi fT4 (slobodni tiroksin)
i fT3 (slobodni trijodtironin). Kada su ovi hormoni povišeni,
govorimo o hipertireozi (pojačanoj funkciji), a kada su sniženi
o hipotireozi (smanjenoj funkciji). TSH ili tiroid stimulirajući
hormon je hormon kojeg luči hipofiza (dio mozga) pa njegova niska
razina u krvi govori o hipertireozi, a visoka razina o hipotireozi.
Pri utvrđivanju uzroka bolesti štitnjače pozitivni testovi anti-Tg
i anti-TPO ukazuju na autoimunu bolest (Thyreoiditis chronica
Hashimoto ili Morbus Basedow-Graves). Određivanje tireoglobulina
(Tg) i kalcitonina od velikog je značenja za praćenje operiranih
karcinoma štitnjače, što znači da Tg ukazuje na mogućnost prisutnosti
metastaza ili povratak bolesti (papilarni ili folikularni karcinom),
a viši kalcitonin na metastaze ili povratak medularnog karcinoma.
ULTRAZVUČNA PRETRAGA
Ultrazvuk štitnjače je osjetljiva i jednostavna metoda za prikaz
građe štitnjače, njezinog anatomskog smještaja, veličine i oblika,
pri čemu se mogu vidjeti bilo koje promjene koje odstupaju od
normalne građe (čvorovi, ciste, upalne promjene, tumori). Za
ultrazvučni pregled nije potrebna nikakva priprema, izvodi se
jednostavno i brzo, nema štetnog djelovanja te se može primjenjivati
kod svih bolesnika, uključujući malu djecu, trudnice i nepokretne
osobe.
Sam pregled se izvodi u ležećem položaju bolesnika sa zabačenom
glavom, vrat bolesnika se premazuje kontaktnim gelom nakon čega
se postavlja ultrazvučna sonda na vrat u visini štitnjače. Ultrazvučno
se mogu dobiti podaci o veličini, volumenu i masi te o strukturi
štitnjače (kronične upalne promjene ili čvorovi).
CITOLOŠKA PRETRAGA
Citološka punkcija pod ultrazvučnom kontrolom danas je jedna
od najvažnijih dijagnostičkih pretraga čvorova u štitnjači. Za
uspješnost i pouzdanost citološkog nalaza, osim iskustva citologa,
važno je uzimanje "pravog" uzorka tkiva i to tako da se pod
ultrazvučnom kontrolom uvede tankla igla do mjesta gdje se aspirira
željeni
materijal (bol pri izvođenju punkcije bolesnici opisuju kao identičnu
onoj pri vađenju krvi iz vene).
Time je i najmanji čvor dostupan
analizi. Dobiveni materijal se postavi na predmetna stakalca
i oboji za citološku analizu. Citolog pod mikroskopskim pogledom
detaljno analizira dobiveni i prethodno obojen uzorak tkiva i
odlučuje radi li se o normalnim, upalnim ili tumorski promijenjenim
stanicama. Ovom obradom se: dijagnosticira kronični tireoiditis,
razlikuju dobroćudni od zloćudnih čvorova i postavlja sumnja
na karcinome štitnjače i metastaze limfnih čvorova na vratu.
SCINTIGRAFIJA ŠTITNJAČE
Scintigrafija štitnjače je nuklearnomedicinska pretraga, tj.
slikovna metoda za prikaz anatomije i fiziologije štitne žlijezde
gama kamerom, u svakodnevnoj dijagnostici najčešće uz intravensku
primjenu radiofarmaka tehnecij-99m pertehnetata. Scintigrafijom
se dobivaju podaci o veličini i položaju štitnjače, funkcionalnom
stanju čvorova, rezidualnom tkivu nakon kirurškog zahvata, ili
eventualnom ektopičnom tkivu. Normalna štitnjača ima oblik leptira
(dva režnja su povezana tračkom tkiva, istmusom). Difuzna hipertireoza
štitnjača scintigrafski je prikazana kao uvećana, jednakomjernog
rasporeda nakupljanja aktivnosti i intenzivnijeg je prikaza.
Hipotireoza štitnjače je obično prikazana s nehomogenim i oslabljenim
nakupljanjem radiofarmaka, a upala štitnjače, tzv. subakutni
tireoiditisa, se ne prikazuje. Čvorovi, prema scintigrafskom
prikazu, mogu biti: funkcionalni ( topli ili vrući), tj.
nakupljaju aktivnost znatno jače od preostalog tkiva (poput toksičnog
adenoma) ili afunkcionalni (hladni) koji ne nakupljaju aktivnost,
a obično su veći od 1 cm. U multinodoznoj toksičnoj strumi u
štitnjači se najčešće nalazi određeni broj i toplih i hladnih
čvorova.
Prikaz hladnih čvorova važan je jer se tako prikazuje
većina karcinoma, no istovremeno više od 90% afunkcionlanih čvorova
je benignog ponašanja. Utvrđivanje vrućeg čvora s velikom postotkom
isključuje malignost. Dakle, samo scintigrafijom nije moguće
razlikovati dobroćudne od zloćudnih čvorova, nego se tada radi
ultrazvučni pregled uz ciljanu citološku punkciju pronađenih
čvorova.
Ultrazvukom se mogu otkriti i čvorovi manji od jednog
centimetra i utvrditi multinodularnost, iako se isti na scintigramu
tada ne prikazuju.
RADIOLOŠKE PRETRAGE
CT (kompjutorizirana tomografija) i MR (magnetska rezonancija)
su pretrage koje se koriste: kod velikih tumora radi ocjene proširenosti
tumora na okolne organe, kod velikih retrosternalnih struma za
dobivanje boljeg uvida u opseg suženja i pomaka grkljana, dušnika
i jednjaka; te kod zloćudnih tumora daju odgovor o nazočnosti
metastaza u limfnim čvorovima medijastinuma.
NA VRH
Liječenje
MEDIKAMENTOZNO LIJEČENJE BOLESTI ŠTITNE ŽLIJEZDE
LIJEČENJE HIPERTIROZE
Liječenje hipertireoze se provodi na tri načina: medikamentno
(lijekovima), radioaktivnim jodom (I-131) i operacijom. Medikametno
liječenje se zasniva na uporabi lijekova koji sprečavaju proces
proizvodnje hormona štitnjače tzv. tireostaticima. Od antireoidnih
lijekova u uporabi su propiltiouracil i derivati tiomidazola
(tiamazol, metamizol). Tiamazol (Athyrazol) koči oksidativnu
dejodinaciju (proces oslobađanja joda) i završni proces proizvodnje
hormona T3 i T4. Dnevne doze tiamazola su u prosjeku od 5-80
mg ovisno o jačini hipertireoze a propiltiouracila od 300-600
mg/dan. Dugotrajno liječenje antireoidnim lijekovima može štetno
djelovati na koštanu srž (poremećaj stvaranja krvnih stanica).
Često, zbog srčanih smetnji (ubrzanog rada srca) koje se najčešće
javlja u težem stupnju hipertireoze (tireotoksikozi) potrebno
je uključiti osim velikih doza tireostatika i tzv. beta adrenergične
blokatore (Propanolol, Atenolol i sl.) i sedative (Normabel ili
Apaurin).
Kod oftalmopatije (buljave oči, smetnje vida, dvoslike)
uključuje se u liječenje i oftalmolog. Slučajevi kod kojih dugotrajno
liječenje antireoidnim lijekovima nije dovelo do normalizacije
hormona zahtjevaju nastavak liječenja ili radioaktivnim jodom
ili operacijom.
LIJEČENJE HIPOTIREOZE
Liječenje hipotireoze se zasniva na hormonskoj suptitucijskoj
(nadomjesnoj) terapiji levotiroksinom (Euthyrox, Vobenol, Novothyral,
Eltroxin, Thyrex) u dnevnoj dozi od 25 do 250 ug. Levotiroksin
u nadomjesnoj dozi nema štetnih učinaka. Postupno se uvodi, katkad
i s 25 ug na dan, i doza se povisuje svaka 2 tj. Dok se ne postigne
normalizacija kliničke slike i TSH-a. Liječenje hipotireoze je
često trajno.
KIRURGIJA ŠTITNE ŽLIJEZDE
Razvoj kirurgije štitne žlijezde započeo je krajem 19. stoljeća
zaslugom dvojice velikih kirurga, Billrotha i Kochera. Napretkom
i usavršavanjem kirurške tehnike u zadnjih 30-40 god. učinjene
su operacije štitne žlijezde suvremenima, uz mali operacijski
rez, veliki postotak izlječenja, nizak stupanj komplikacija i
kratak oporavak. Operacije izvode specijalisti otorinolaringologije
odnosno kirurzi glave i vrata. Rade se u općoj endotrahealnoj
anesteziji pod nadzorom anesteziologa, tako da bolesnik spava,
diše putem endotrahealnog tubusa i ima optimalan položaj za kirurga.
Preoperacijska obvezna obrada se sastoji iz kliničke i laboratorijske
pripreme uz anesteziološki pregled (bolesnici moraju biti u
eutireoidnom stanju tj. urednih hormona štitnjače, što znači
da se svaki višak
ili manjak hormona treba preoperativno korigirati). Temeljna
operacija za sve čvorove u štitnoj žlijezdi je lobektomija
(odstranjenje jednog režnja štitnjače) s hitnom patohistološkom
pretragom.
Rjeđe, ako je čvor smješten u istmusu (tkivnoj premosnici)
štitnjače, onda se odstranjuje samo istmus (istmektomija) uz
hitnu patohistološku
obradu. Indikacije za kirurško liječenje štitnjače (kada i
kod koje bolesti operirati?) su: 1. hipertireoze (Basedowljeva
bolest,
toksična polinodozna struma, toksični adenom), 2. nodozne (čvoraste)
strume s simptomima pritiska na okolne strukture vrata i 3.
tumori štitnjače. Basedowljeva bolest (difuzna toksična struma)
kod
koje dvogodišnja konzervativna terapija (liječenje tireostaticima)
nije dovela do eutireoze (uredne razine hormona štitnjače),
konačno se liječi: kirurški (češće kod mlađih od 40 god.) i radioaktivnim
jodom (I-131). Kod te bolesti, kao i kod polinodozne toksične
strume operativno se odstranjuje s jedne strane cijeli režanj
(totalna lobektomija), a s druge strane veći ili manji dio
režnja
(subtotalna ili parcijalna lobektomija) čime značajno smanjujemo
volumen štitnjače.
Odstranjenjem toksičnih čvorova smanjujemo
i njezinu aktivnost. Toksični adenom ili toksičnu polinodoznu
strumu bolje je operirati nego liječiti radioaktivnim jodom
jer se bolesnika osim hipertireoze rješava i tumora. Toksični
adenom
se operativno liječi odstranjenjem cijelog režnja u kojem
se nalazi čvor (totalna lobektomija). Kod velikih čvorastih struma
se (zbog pritiska i mogućeg oštećenja dišne cijevi) operativno
odstranjuje (s bolesnije strane) cijeli režanj, a s druge
strane
samo dio (ako postoji zdravo tkivo) ili cijeli režanj (ako
nema zdravog tkiva). Kao što je rečeno, kod svih sumnjivih
čvorova, odnosno tumora štitnjače, odstranjuje se cijeli režanj
(totalna
lobektomija) i obavlja hitna (za vrijeme operacije) patohistološka
obrada. Ako patolog nakon obavljene hitne patohistološke
obrade potvrdi sumnju na zloćudni tumor (karcinom štitnjače),
onda
se
odstranjuje i drugi režanj štitnjače u cijelosti (totalna
tireoidektomija). Kod svih tipova karcinoma se odstranjuje štitna
žlijezda u
cijelosti (totalna tireoidektomija), te po potrebi kod pojave
presadnica
(metastaza) u limfnim čvorovima vrata i čišćenje limfnih
prostora vrata (disekcija vrata).
Kod same operacije rutinski
se moraju
čuvati: povratni živac (bitan za gibanje glasnica) i
doštitne žlijezde (luče paratireoidni hormon koji regulira razinu
kalcija u krvi). 4-5 tjedana nakon operacije zrelih karcinoma
(papilarni
i folikularni) radi se kontrolna scintigrafija tijela
radioaktivnim
jodom 131 (body scan) i po potrebi daje terapijska doza
za uništenje ležišta štitnjače i možebitnih zaostalih metastatskih
stanica.
Nakon ovog liječenja bolesnicima se uvodi nadomjesna
i tireosupresivna terapija hormonom levotiroksinom (npr. Euthyrox
u prosječnoj
dnevnoj dozi od 150 ľg), kojim će se nadoknaditi nedostatak
hormona i većim dozama spriječiti ponovno stvaranje tumora.
Potrebna
je redovna kontrola: s nalazima TSH-a (mora biti niži
jer
visoke vrijednosti TSH-a mogu stimulirati ponovno stvaranje
tumora), ultrazvukom vrata, kontrolnom scintigrafijom tijela
(tijekom
5 god. od operacije) i nalazom protutijela anti-tireoglobulina.
Nezreli karcinomi štitnjače (medularni i anaplastični)
se nakon operacije još liječe: vanjskim zračenjem i kemoterapijom.
- minimalno invazivna kirurgija štitnjače
Dugogodišnjim obradama i uspješnim liječenjem bolesti štitne
žlijezde ustanovljena je izravna veza između ranog otkrivanja
i postotka izlječenja, a posebno naglašavam kod tumora štitne
žlijezde. Stoga preporučam da pregled i obrada štitne žlijezde
bude dio vašeg godišnjeg sistematskog pregleda.
LIJEČENJE RADIOAKTIVNIM JODOM
Scintigrafija ostatnog tkiva štitnjače i metastaza nakon operacije
karcinoma štitnjače-ablacija ostatnog tkiva štitnjače i liječenje
metastaza radioaktivnim jodom
Radioaktivni izotop joda, I-131, nakuplja se u normalnom tkivu
štitnjače, ali i diferencirani karcinomi štitnjače imaju sposobnost
akumulacije I-131. Kako se štitnjača nalazi u blizini važnih
struktura na vratu, krvnih žila, živaca i paratireoidnih žlijezda,
kirurg je oprezan pri njezinom odstranjenju te nakon operacije
obično zaostane još određeni broj stanica, najčešće normalnog
tkiva štitnjače na vratu. Kako se u daljnjem praćenju bolesnika
jednom godišnje za prikaz eventualnih metastaza koristi scintigrafija
cijelog tijela s I-131, zbog već opisanog svojstva karcinoma
da kao i normalno tkivo štitnjače nakuplja jod, potrebno je mjesec
dana nakon operacije (razdoblje potrebno za dovoljan porast TSH-tireotropin
stimulirajućeg hormona hipofize kako bi se postigla maksimalna
akumulacija radioaktivnog joda) uništiti preostalo tivo štitne
žlijezde, a time i eventualne mikrometastaze u limfnim čvorovima
ili udaljenim organima.
Ablacija ostatnog tkiva, koja se radi
s većim dozama radioaktivnog joda nego za dijagnostičke svrhe,
važna je i za adekvatno praćenje razine tireoglobulina u serumu
bolesnika, tumorskog biljega čiji su izvor nakon operacije
štitnjače metastaze, ali može biti i ostatno tkivo, ukoliko
nije u potpunosti
odstranjeno. Danas se u nekim institucijama prije ablacije
s I-131 ne radi dijagnostička scintigrafija zbog tzv. fenomena
ošamućenja tkiva štitnjače, pri čemu je uslijed davanja dvije
uzastopne primjene I-131 terapijsko djelovanje nešto slabije,
a većina bolesnika ima ostatno tkivo na vratu nakon operacije.
Ukoliko se u daljnjem praćenju bolesnika na scintigramu cijelog
tijela s I-131 vidi aktivnost koja bi odgovarala metastazama,
radioaktivni se jod tada koristi i u svrhu liječenja, samo
su
tada primijenjene doze znatno veće nego u dijagnostičke ili
ablacijske svrhe i ovisne o organu na kojemu su prisutne, tj.
ovisno radi
li se o metastazama u limfnim čvorovima vrata ili medijastinuma,
u plućima ili kostima.
Moguće je potpuno uništiti vratne ili
medijastinalne metastatski promijenjene limfne čvorove, oko
polovica plućnih metastaza iščezava nakon radiojodne terapije
a u značajnom
postotku slučajeva postiže se znakovito poboljšanje, dok
se u bolesnika s metastazama u kostima njih oko 70% izliječi
samo
s I-131, tj. često je potrebno i dodatno vanjsko zračenje
ili kirurško liječenje. Radiojodna terapija se može ponavljati
u
više navrata do konačnog poboljšanja, ne ranije od 6 mjeseci
od prethodne doze, a postoji i gornja granica kumulativne
doze.
Nuspojave primjene radioaktivnog joda u terapijske svrhe
su rijetke, a tu se ubrajaju mučnina, povraćanje, umor, glavobolja,
još rjeđe
prolazno smanjenje broja krvnih stanica, tj. supresija
koštane srži, upala žlijezda slinovnica, pneumonitis (zbog zadržavanja
joda u plućima u bolesnika s plućnim metastazama), prolazno
smanjenje funkcije jajnika i smanjenje broja spermija te
povećanje
broja
mutacija, zbog čega se bolesnicima savjetuje da kontroliraju
začeće 6-12 mjeseci nakon primjene radioaktivne terapije.
LIJEČENJE HIPERTIREOZE RADIOAKTIVNIM JODOM
Liječenje radioaktivnim jodom primjenjuje se kod difuzne hipertireoze
nakon što lijekovima nije moguće u određenom razdoblju postići
izliečenje ili ako se lijekovima nikako ne može kontrolirati
povećana razina hormona u krvi, kao i kod nuspojava uzrokovanih
medikamentima. Terapija s I-131 sve više zamjenjuje i kirurško
liječenje jer je jednostavna, ekonomična i praktična te najčešće
nema nikakvih komplikacija.
Apsolutna kontraindikacija za primjenu
I-131 su trudnoća i dojenje, a relativna kontraindikacija teži
oblik očnih simptoma, tj. egzoftalmusa. Liječenje je osobito
pogodno za starije bolesnike, pogotovo ukoliko zbog drugih
(najčešće srčanih) bolesti postoji kontraindikacija za kirurški
zahvat.
Osnovu čini specifično nakupljanje radiojoda u štitnjači i
zračenjem izazvano oštećenje koje smanjuje funkciju folikularnih
stanica
štitnjače. Terapijska doza se najčešće temelji na davanju fiksne
doze po gramu tkiva štitnjače ili čvora što se procjenjuje
ultrazvukom te ovisno o 24-satnom nakupljanju radiojoda u štitnjači
koje
se prethodno mjeri u bolesnika.
Preciznija, ali kompliciranija
metoda, izračunavanja doze temelji se na apsorbiranoj radijacijskoj
dozi u tkivu štitnjače. Doze su kod bolesnika s toksičnim
adenomom štitnjače i toksičnom nodoznom strumom veće nego kod
difuzne
hipertireoze. Nakon terapije obično se u roku od 1-3 mjeseca
postiže uredno funkcioniranje štitnjače, no kod primjene
većih doza veća je i učestalost hipotireoze, dakle smanjenja
funckije
štitnjače. Kako se hipotireoza pojavljuje i kod bolesnika
u kojih je primijenjena manja doza I-131, obično tada nakon duljeg
vremenskog
razdoblja, a može se javiti i nakon medikamentoznog i kirurškog
liječenja pa čak i bez liječenja, dakle kao posljedica prirodnog
tijeka bolesti, potrebno je bolesnike, tj. njihovu razinu
hormona
u serumu pratiti doživotno radi pravovremenog uvođenja supstitucijske
terapije, tj. nadomjestka hormona štitnjače.
U određenog
broja bolesnika dolazi do recidiva, tj. povrata bolesti, i
u tom
se slučaju terapija radioaktivnim jodom može ponoviti. Komplikacije
liječenja su rijetke, najčešći je radijacijski tireoiditis,
tj.
osjetljivost ili bolnost štitnjače te prolazno povećanje
koncentracije hormona štitnjače u krviu roku od 3-14 dana nakon
liječenja.
Nema dokaza o porastu učestalosti karcinoma štitnjače,
leukemije ili genetskih mutacija u bolesnika liječenih radioaktivnim
jodom.
NA VRH
Često postavljana pitanja i odgovori:
PITANJE
Bolujem od povećane štitnjače i imam 25 godina.
Dijagnoza mi je utvrđena prije godinu dana od kada pijem Favistan
pola
tbl na dan. Interesira me što pogoršava stanje, koliko fizička
aktivnost utjeće, da li je odlazak na more štetan?
Tijana
ODGOVOR
Vi imate povećanu štitnjaču koja stvara veću kolićinu hormona
u krvi s čime se ubrzava metabolizam svih organa posebno srca.
To stanje hipertireoze se mora liječiti lijekovima protiv štitnjače
tzv. tireostaticima
npr. Favistan Pravilo je da liječenje tim lijekovima ne smije
biti duže od 2 god. jer se utjeće na koštanu srž. Najvjerojatnije
je kandidat za definitvno rješavanje problema tj. operacijom
se odstranjuje veći dio štitnjače. Ovo stanje treba shvatiti
ozbiljno. Potreban je i adekvatan oftalmološki pregled jer u
ovoj bolesti stradaju oči.
Dok ga se ne uvede u stanje urednih hormona mora se čuvati težih
psihofizičkih naprezanja, treba izbjegavati teške vrućine. Sve
ono što dovodi do opuštanja je preporučljivo.
PITANJE
Jučer je moj brat išao na ljekarski pregled za posao
(inace je vozač) i tamo na pregledu srca ustanovili su da srce
radi neravnomjerno u tolikoj mjeri
da nije mogao dobiti ljekarsko uvjerenje. Danas su ga narucili
da snima stitnu zlijezdu i nakon toga mu rekli da ima duplo vecu
stitnu zlijezdu nego sto to treba i da, navodno, se cude kako
uopce hoda a da se ne zadise. I rekli su mu da se obrati obiteljskom
doktoru. Inace ima
24 godine, pusi, ponekad popije i alkohol i tako, kao i svaki
drugi covjek.
Citao sam na Vasoj stranici o stitnjaci pa znate nisam bas sve
najbolje razumio. Mozete li mi pojasniti, na nasem jeziku, da
li je to opasno, od cega to ustvari nastane i tako?
Hvala unaprijed
Amel Sarajevo ODGOVOR
Vaš brat treba učiniti laboratorijsku obradu hormona iz krvi
(T3, T4 i TSH) da se vidi funkcija štitnjače. Po ovome što ste
napisali vjerojatno povećana štitnjača stvara višak hormona
koji ubrzavaju metabolizam (ubrzan rad srca). Stanje poremećenih
hormona treba što prije svakako adekvatno liječiti.
PITANJE
Postovani, molila bih vas da mi rastumaćite sljedeću dijagnozu
(radi se o muškarcu starom 60 godina): HORMONI SU UREDNI. SCINTIGRAM
ŠTITNE ZLIJEZDE: oba reznja pokazu dobru akumulaciju i homogenu
distribuciju radiofarmaka.
Veliki nodus koji se nalazi sa desne strane vrata poćev od lateralnog
ruba desnog režnja do iza desnog SKM mišića ne pokaže akumulaciju
radiofarmaka. ULTRAZVUK STITNE ZLIJEZDE: uz lateralni rub desnog
režnja štitne zlijezde do iza desnog SKM mišića se vizualizira
anehogen nodus dimenzija koje ne staju vidno polje vidno polje
sonde vel. 13x9x4,5 cm? ODGOVOR
Vjerojatno se radi o dobroćudnoj cističnoj tvorbi uz desni
režanj štitnjače i odgovara tkivu štitnjače. S obzirom na veličinu
i pritisak na strukture
vrata trebalo što prije učiniti ciljanu citopunkciju te operativno
odstraniti čvor na vratu, a dalje prema pristiglom patohistološkom
nalazu.
PITANJE
Imam pojačano lučenje štitne zlijezde
i dali su mi lijek favistan 20mg 2x1 dnevno. Ono sto me posebno
zabrinjava je pojacano opadanje kose koje je bilo i prije a
sada i za vrijeme uzimanja lijeka. Interesuje me da li će to
prestati sa normalizacijom hormona ( nalaz-T4-166, T-3 1.8,
TSH-0.07) kao i da li ce kosa poslije normalno rasti? ODGOVOR
Jedan od prvih simptoma poremećaja u lučenju hormona štitnjaće
(kod hipo i hipertireoze) je opadanje kose. Treba dosta vremena
da se terapijom dovede u red funkcija štitnjače.
Pravilo je ako terapija Favistanom ili sl. lijekom nije duža
od 2 god. da se ne bi uništila koštana srž, u toj situaciji odlućujemo
se na operativno odstranjenje štitnjaće i stavljanje na hormone
štitnjače čime vas dovodimo u stanje urednih hormona. Kod
normalizacije hormona u krvi nestaje opadanje kose i time raste
kosa normalno.
PITANJE
Dijete mi ima 19 godina i u zadnjih 5-6 mjeseci ima
alopeciju. Ispada mu kosa na kružiće. Zanima me da li bolest
štitnjače može prouzrokovati
alopeciju? Ako je do štitnjače koje pretrage biste mu preporučili? ODGOVOR
Poremećaj hormona štitnjače može uzrokovati alopeciju. Treba
izvaditi iz krvi hormone štitnjače T3, T4 i TSH te antitijela
anti-TPO, učiniti UZV štitnjače.
PITANJE
2000.godine mi je dijagnosticirana Hypothyreosis vrs.autoimuna
sa nalazima TSH: 24,5 T3: 1,69 T4: nema. Kao terapiju sam dobila
Euthyrox od 100 mg koji se godinama smanjivao do 25 mg. Sada
trenutno trošim 50 mg. Od simptoma imam kronični umor, lupanje
srca, dosta sam se udebljala, promuklost. Budući da
imam jak osjećaj gušenja prije 2 mjeseca sam napravila rendgen
vrata gdje se vidi da je štitnjača povećana i pritišće mi glasnice
što mi stvara sve veće poteškoće. Od svih simptoma koje imam
zanima me da li je po ovim nalazima moja dijagnoza Hypothyreosis
ili Hyperthyreosis? Zadnji nalazi su T3: 4,01 T4: 13,2 TSH:
2,35 ANTI-TPO:1640. Što znači anti-tijela i zašto su tako visoka?
Unaprijed hvala i lijepi pozdrav iz Požege!
ODGOVOR
Povećana aktivnost antitijela govori u prilog toj dijagnozi,
kod vas je velika destrukcija žlijezdanog tkiva, zbog čega
imate hipotireozu i tvrdu i povećanu štitnjaču.
S obzirom na simptome i još malo povišen TSH preporučam dodati
još 25 (ukupna doza 75 ug). Kontrola za 2 mj. s nalazom TSH-a.
PITANJE
Ime mi je Zeljka, imam 23 godine! Naime moje su tegobe prisutne
vec tri mjeseca! Imam osjećaj knedle u grlu i povremen pritisak
u prsima, osjecaj kao da teže dišem i da mi je disanje slabije
nego inaće! Isla sam kod
doktorice na pregled već nekoliko puta i molila ju da me pošalje
na pregled štitnjače, no medjutim ona ne misli tako. Što da
radim? ODGOVOR
Sasvim sigurno trebate izvaditi hormone štitnjače. Simptomi
upućuju na usporen rad štitnjače. Javite mi se sa nalazima.
PITANJE
Zapravo radi se o tome da je mome ocu ljetos uradjena
kompletna tireoidektomija usljed pojave papilarnog carcinoma
unutar čvorića. Nakon operacije
se osjećao dobro, čak je dobio I na kilaži te i uzimao odgovarajuce
ljekove (Letrox). Prošlog tjedna je primio dozu Joda -31 (nisam
sigurna ali mislim da se radi o radioaktivnom jodu) I nakon 2
dana je uradjena scintigrafija. Danas smo dobili rezultat gdje
zapravo piše da postoje 2 aree pojačanog intenziteta u predjelu
vrata
I to na desnoj strani širenja ka centru vrata I manja area na
lijevoj strani vrata u blizini prijašnjeg mjesta gdje je se nalazio
lijevi režanj štitnjače. Osim toga spominje se I ostatak parenhima
štitne zljezde kao I ablativna doza? ODGOVOR
Uvijek nakon kirurškog odstranjenja štitnjaće zaostane
nešto tkiva štitnjaće koje svijetli na scintigrafiji radioaktivnim
jodom I-131(body scan).
Radi se o uobićajenom nalazu, vjerojatno će dobiti ablacijsku
dozu I-131 radi uništenja ležišta štitnjače da bi
se bolest bolje u budućnosti kontrolirala. Po svemu radi se o
najboljem "račiću" koji ima fantastičnu prognozu ako su uključeni
liječnici koji to rutinske rade. U budučnosti će dobiti veću
dozu hormona štitnjače npr. Letrox a 150 ug čime se hormon hipofize
koji regulira rad štitnjače spustiti nisko da nebi bilo podražaja
za ponovni rast štitnjače. Ako treba birati rak čovjek bi odabrao
ovaj tip papilarnog karcinoma štitnjače. Slobodno se javite za
dodatna pitanja, hvala.
NA VRH
|
 |
